Die Operative Behandlung des Mammakarzinoms

• Die Sentinellymphknoten-Technik (Wächterlymphknoten)
• Die intraoperative (IORT) und postoperative Strahlentherapie

Die lokale, operative Therapie des Mammakarzinoms muss im Wandel der Zeit betrachtet werden. Diese Entwicklung wurde speziell an unserem Brustzentrum Salzburg im Rahmen des Paradigmenwechsels "von der Radikalität zur minimalinvasiven Therapie" wahrgenommen. 

Die brusterhaltende Therapie

An unserem Zentrum sind wir aufgrund verbesserter diagnostischer und operativer Methoden in der Lage, über 80 % unserer Patientinnen brusterhaltend zu operieren. Damit liegen wir österreichweit in einem Spitzenfeld. Dieser Erfolg begründet sich natürlich auch in der Tatsache, dass moderne radiologische Methoden (Ultraschall und Kernspintomographie) bereits sehr kleine Tumore aufgefunden werden können. In diesem Sinne kommen auch den Früherkennungsprogrammen (Mammographiescreening-Modell Salzburg) höchste Bedeutung zu!
 
Ein brusterhaltendes Operieren verlangt dennoch höchste onkologische Sicherheit und ein kosmetisch akzeptables Ergebnis. Das Bewahren der körperlichen Integrität, einer entsprechenden Körperwahrnehmung der Frau, die sexuelle und soziale Akzeptanz und andere psychosozialen Aspekte sind für ein brusterhaltendes Vorgehen von eminenter Bedeutung. Diese entscheidenden Kriterien sind für uns ein unauswechselbarer Leitfaden.

Die Sentinellymphknoten-Technik

Im Sinne der Reduktion der Radikalität kommt auch das sogenannte Wächterlymphknotenkonzept zur Anwendung. Diese revolutionäre Technik wurde in den späten 90er Jahren national und international erarbeitet, wobei auch hier unsere Klinik federführend war. Zwischenzeitig ist dieses Konzept an unserer Klinik etabliert und wird in allen Fällen einer Brustkrebsoperation angewendet. Dies bedeutet, dass bei über 50 % aller an einem Brustkrebs operierten Frauen auf die großzügige Entfernung vieler Lymphknoten in der Achselhöhle verzichtet werden kann. Der Wächterlymphknoten, d. h. jener Lymphknoten, der dem Tumor unmittelbar am nächsten liegt, wird zu Beginn jeder Operation nach einem entsprechenden Markierungsverfahren entfernt, sofort untersucht (Schnellschnittuntersuchung) und je nach dem Ergebnis dann weiter behandelt. Weist der Wächterlymphknoten Tumorzellen auf, müssen noch weitere Lymphknoten in der Achselhöhle entfernt werden. Ist dieser repräsentative Wächterlymphknoten tumorfrei, kann auf die Dissektion der Axilla verzichtet werden. Da mit diesem schonenden Verfahren postoperative Komplikationen wie lokale Schmerzen, Lymphstau und sogenannte Serome (Flüssigkeitsansammlungen) verhindert werden, hat uns die Einführung dieser Methode sehr erleichtert.
 
Vorgehen:
Am Tag vor der Operation wird die Markierung des Sentinellymphknotens mit einer schwach radioaktiv wirkenden Substanz durchgeführt. Dies erfolgt über eine hauchdünne Nadel (ohne Schmerz!) um den Bereich des Tumors. Am nächsten Tag, somit am Tag der Operation, wird an unserem Zentrum zur Absicherung des bereits markierten Lymphknotens noch ein blauer Farbstoff in die Region des Wächterlymphknotens appliziert, um das wirklich sichere Auffinden zu gewährleisten. Wie bereits geschildert, ist das weitere operative Vorgehen vom Ergebnis des Schnellschnittes abhängig.
 
Der abweichende Lymphknotenbefund:
Vereinzelt kommt es vor - und ist auch nicht verhinderbar -, dass sich der endgültige Befund (nach Tagen) des Sentinellymphknotens vom Schnellschnittergebnis (nach wenigen Minuten während der Operation) unterscheidet. Es kann passieren, dass durch den Pathologen bei der endgültigen Untersuchung Tumorzellen bzw. bösartige Gewebeveränderungen im Lypmhknoten gefunden werden, die primär nicht sichtbar waren. Dies hat zur Folge, dass sekundär, somit mit einer zweiten (kurzen) Operation dann doch noch mehrere Lymphknoten aus dem Achselbereich entfernt werden müssen.

Die Intraoperative Strahlentherapie (IORT)

Ebenso wie das Konzept der Brusterhaltung und des Sentinellymphknotenkonzeptes spielt auch die Änderung des Bestrahlungskonzeptes des Mammakarzinoms mit der Einführung der Intraoperativen Strahlentherapie (IORT) eine ganz entscheidende Rolle.
Die grundsätzliche Überlegung (Rationale) für diese neue Bestrahlungsstrategie besteht darin, dass - wenn überhaupt - restliche Tumorzellen auch nach Entfernung eines Tumors gegebenenfalls in der unmittelbaren Umgebung des verbliebenen Gewebes noch vorhanden sein können. Somit - und dies geschieht am Brustzentrum Salzburg - wird noch während der Operation, unmittelbar nach Entfernung des Knotens durch den Operateur, die unmittelbare Umgebung des Tumorbetts mit einer kurzen, jedoch effektiven Strahlendosis (Elektronen) bestrahlt, es erhöht sich die Wahrscheinlichkeit der sofortigen Eliminierung dieser restlichen und evtl. noch verbliebenen Tumorzellen. Diese Intraoperative Bestrahlung dauert wenige Minuten, die Strahlungsmenge ist so gering, dass lediglich das Zielgewebe, nicht aber die darunter liegenden Strukturen wie z. B. Rippe, Lunge u. a. Strukturen betroffen sind bzw. geschädigt werden. Ein weiterer Vorteil dieser intraoperativen Tumorbettbestrahlung liegt darin, dass sich die notwendige postoperative Bestrahlungsserie (nach ca. 4-6 Wochen) um 1-2 Wochen verkürzt, was den Patientinnen natürlich sehr zugute kommt.
 
Tatsache ist, dass nach heutigem Stand des Wissens die Brust nach brusterhaltender operativer Therapie aus Sicherheitsgründen ebenfalls noch bestrahlt werden muss, um das Risiko eines Lokalrezidivs entsprechend zu senken. Die Bestrahlungsmethoden am Brustzentrum Salzburg werden mit modernsten Techniken und computergesteuert bzw. gesichert durchgeführt, die Universitätsklinik für Radiotherapie und Radio-Onkologie zählt zu den besten Österreichs.