pAVK

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Zu den Schwerpunkten des Arbeitsbereichs zählt insbesondere die Behandlung von Gefäßerkrankungen. Die sogenannte Schaufenstererkrankung (pAVK = periphere arterielle Verschlußerkrankung) ist eine häufige Erkrankung, wobei das Risiko, daran zu erkranken mit zunehmendem Alter steigt. Ursächlich ist meist die chronisch verschließende Arteriosklerose. Männer leiden häufiger unter dieser Erkrankung als Frauen. Hauptrisikofaktoren sind Nikotinabusus und Diabetes mellitus. Leitsymptom ist der belastungsabhängige Schmerz, der die Patienten zwingt, nach einer definierten Wegstrecke stehenzubleiben („Schaufenstererkrankung“=Claudicatio intermittens). Die Schmerzen verschwinden beim Stehenbleiben sowie in Ruhe. Dementsprechend teilt man die AVK nach Fontaine-Ratschow in 4 Stadien bzw. Rutherford in 6 Stadien ein:

Eine Indikation zur Angiographie besteht ab Stadium IIb bei deutlicher Einschränkung der Gehstrecke.
Im Rahmen der Untersuchung oder in einer zweiten Sitzung besteht die Möglichkeit, therapeutische endovaskuläre Maßnahmen an den Gefäßen vorzunehmen. Dazu zählt die Ballondilatation (Aufdehnung der Gefäße mit verschiedenen Ballonarten, teils medikamentenbeschichtet) und das Einsetzen von Gefäßstützen (sogenannten Stents) – siehe unten.  Die Indikation für therapeutische Maßnahmen wird anhand der TASC II Leitlinien gestellt, da nicht jede Gefäßverengung bzw. -verschluß gleichermaßen für ein endovaskuläres Vorgehen geeignet ist. Hierbei unterscheidet man zwischen Veränderungen im Bauch-Becken Bereich (über dem Leistenband) sowie Veränderungen der Oberschenkelarterien (unter dem Leistenband), wobei häufig kombinierte Veränderungen vorhanden sind.

TASC-II-Klassifikation für aortoiliacale Läsionen:

Typ A Läsion:

• Unilaterale oder bilaterale Stenosen der A. iliaca communis
• Unilaterale oder bilaterale kurzstreckige singuläre Stenosen der A. iliaca externa bis max. 3 cm

Typ B Läsion:

• Kurzstreckige Stenose der infrarenalen Aorta bis max. 3cm
• Unilateraler Verschluß der A. iliaca communis
• Singuläre oder multiple Stenosen der A. iliaca externa mit einer Gesamtlänge von insgesamt 3 – 10 cm ohne Beteiligung der A. femoralis communis
• Unilateraler Verschluß der A. iliaca externa ohne Beteiligung des Abgangs der A. iliaca interna oder A. femoralis communis

Typ C Läsion:

• Bilaterale A.-iliaca-communis-Verschlüsse
• Bilaterale Stenosen der A. iliaca externa zwischen 3 – 10 cm Länge ohne Beteiligung der A. femoralis communis
• Unilaterale Stenosen der A. iliaca externa unter Einbezug der A. femoralis communis
• Unilaterale Stenosen der A. iliaca externa mit Beteiligung des Abgangs der A. iliaca interna oder der A. femoralis communis
• Massiv verkalkter unilateraler Verschluß der A. iliaca externa

Typ D Läsion:

• Infrarenale aortoiliakale Verschlüsse
• Diffuse Erkrankung der Aorta und beider Iliakalarterien

• Diffuse multiple Stenosen mit unilateraler Beteiligung der A. iliaca communis, A. iliaca externa und A. femoralis communis
• Unilaterale Verschlüsse der A. iliaca communis und A. iliaca externa
• Bilaterale Verschlüsse der A. iliaca externa
• Iliakale Stenosen bei Patienten mit infrarenalem Aortenaneurysma, die für eine Endograftinsertion nicht geeignet sind

TASC-II-Klassifikation für femoropopliteale Läsionen:

Typ-A-Läsion:

• Singuläre Stenose von weniger als 10 cm oder singulärer Verschluss von weniger als 5 cm Länge

Typ-B-Läsion:

• mehrere hämodynamisch relevante Läsionen (Stenosen oder Verschlüsse), jede kürzer als 5 cm
• Singuläre Stenose oder Verschluss von weniger als 5 cm Länge ohne Beteiligung des  Unterschenkelanteils der A. poplitea
• Singuläre oder multple Veränderungen bei peripheren Gefäßverschlüssen zur Verbesserung des Einstroms für einen distalen Bypass
• Massiv verkalkter Verschluss von weniger als 5 cm Länge

Typ-C-Läsion:

• mehrere Stenosen oder Verschlüsse mit insgesamt mehr als 15 cm Gefäßbefall, mit oder ohne schwere Verkalkung
• Rezidivstenosen oder Verschlüsse, die eine Behandlung nach zwei endovaskulären Interventionen benötigen

Typ-D-Läsion:

• chronischer totaler Verschluß der A. femoralis communis oder der A. femoralis superficialis über 20 cm mit Befall der Arteria poplitea
• chronischer kompletter Verschluss der A. poplitea und der proximalen Trifurkation

Bei Typ A und B-Läsionen stellt die endovaskulären Therapie primär die Methode der Wahl dar. Bei Typ C Läsionen steht die operative Therapie im Vordergrund. Bei Typ D Läsionen ist primär die operative Therapie indiziert.

PTA (Perkutane transluminale Angioplastie):
PTA nennt man die Technik der Aufweitung von Gefäßverengung (Gefäßdilatation) mittels eines Spezialkatheters, an dessen Ende ein nicht aufgefüllter Ballon fixiert ist. Nach Vorschieben des Katheters in den verengten Bereich des Gefäßes wird der Ballon mit physiologischer Kochsalzlösung aufgefüllt, wodurch sämtliches verengendes Material im Gefäß (Kalk, Softplaques) an dessen Wand gedrückt  und sein Lumen vergrößert wird. Anschließend wird der Ballon abgsaugt und aus dem Gefäß entfernt. Eine angiografische Kontrolle zeigt sofort das PTA-Ergebnis. Bei nicht befriedigendem Resultat kann eine weitere Dehnung oder aber das Einbringen eines Stents überlegt werden. In speziellen Fällen, z.b. bei In-Stent-Stenosen, wird ein mit einem Zellgift (meistens Paclitaxel) beschichteter Ballon verwendet, der im Verlauf den auftretenden Verlust des Gefäßinnendurchmessers im Vergleich zu unbeschichteten Ballons minimiert. Zusätzlich stehen verschiedene Spezialballonkatheter (z.b. Hochdruckballon, Ballonkatheter mit minimalen Profil etc.) zur Verfügung, um eine individuell angepasste Therapie zu ermöglichen.

Stent
Hierbei handelt es sich um eine Gefäßprothese, ein maschendrahtähnliches Metallgeflecht, welches mithilfe eines Katheters bis zur Gefäßverengung vorgeschoben wird.
Dort wird der Stent (mit einem Ballon)  gegen die Gefäßwand gedrückt, sodaß das Innenlumen wiederhergestellt ist und durch die Stütze des Stents längerfristig durchgängig bleibt (Ballonexandierbare Stents).Zum Einsatz an mechanisch stark beanspruchten Stellen kommen regelmäßig auch selbstexpandierende Stents aus einer speziellen Gedächtnislegierung (NITINOL), die immer wieder in eine vorab einprogrammierte Form zurückkehren.In Spezialfällen können auch ummantelte Stents (Stentgrafts) eingesetzt werden um bessere Ergebnisse zu erzielen.

95jährige Patientin mit TASC Typ a Läsion am Übergang der rechten A. femoralis superficialis zur A. poplitea bei kurzstreckigem Verschluss. Nach Sondierung des Verschlusses Ballonangioplastie. Nach PTA gutes Ergebnis mit Wiederherstellung der Gefäßkontinuität. N.b. Kniegelenkprothese

65jähriger Patient mit hochgradiger In-Stent-Restenose der A. femoralis superficialis vor und nach erfolgreicher Behandlung mittels drug-eluting Ballon (paclitaxelbeschichtet)

Quellenangabe:
http://www.npvss.org/TASC_guidelines.pdf
J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group.
Eigene Bilder M.J.Deutschmann  -  „nach L. Norgren und W.R. Hyatt et al.“