Angiografie

Die Angiographie ist ein spezielles Durchleuchtungsverfahren. Durch Punktion einer Schlagader oder des Venensystems und Applikation von Röntgen-Kontrastmittel gelingt es, das gesamte Gefäßsystem des Körpers darzustellen. Die Angiographie kann auch für therapeutische Zwecke, wie die Dehnung von Engstellen der Blutgefäße, Verschluss von blutenden Gefäßen, Wiedereröffnung von verschlossenen Gefäßen und die intravaskuläre Therapie von Tumoren verwendet werden. Mit der Angiographie können auch computertomographische Bilder erzeugt werden, wodurch die diagnostische und therapeutische Sicherheit erhöht wird.
 

Allgemeines

Der Angiographieraum stellt eine Besonderheit des radiologischen Instituts dar, da hier aussschließlich invasive Untersuchungen/ Interventionen durchgeführt werden, um eine Vielzahl an Erkrankungen zu diagnostizieren/ zu behandeln. Prinzipiell besteht die Anlage aus einem Tisch mit einem sogenannten C-Bogen. Welcher um den Tisch herumgeschwenkt werden kann. Damit können Bilder in verschiedenen Projektionen aufgenommen und elektronisch verarbreitet werden. Um eine kontrastreiche Gefäßdarstellung zu bekommen wird Kontrastmittel intraarteriell/intravenös verabreicht.
Dazu ist es notwendig ein Gefäß zu punktieren. Hierbei wird meist der Zugang über die Leiste gewählt, da hier die Gefäße sehr oberflächlich verlaufen, die Arterie meist gut tastbar ist und der Hüftkopf ein gutes Wiederlager zum Komprimieren beim Verschluss der Punktionsstelle bietet.

Nachdem der gesamte Bereich steril abgedeckt ist, wird in der Leiste eine lokale Betäubung gesetzt (Lokalanästhetikum, ähnlich einer Spritze beim Zahnarzt). Danach wird die Leistenschlagader mit einer Hohlnadel punktiert und ein Draht eingeführt. Nach Entfernung der Nadel wird über den Draht ein meist kurzer Plastikschlauch mit Ventil (Schleuse) eingeführt, über den immer wieder Drähte und längere Plastikschläuche (Katheter) gewechselt werden können, ohne eine erneute Punktion vorzunehmen. Nach gewünschter Platzierung des Katheters wird über diesen Kontrastmittel eingespritzt, welches Röntgenstrahlen schwächt und die Gefäße dunkel auf den Bildern erscheinen lässt. Per Computer werden Knochen und andere Strukturen weggerechnet und übrig bleibt ein Gefäßbild (Angiogramm). Anhand dieses Angiogramms kann der Radiologie Gefäßeinengungen oder Verschlüsse diagnostizieren und ggf. in der gleichen Sitzung sanieren (siehe pAVK). 
Im Gegensatz zur Gefäßwiedereröffnung können Gefäße auch gezielt verschlossen werden oder Medikamente gezielt vor Ort gebracht werden (siehe TACE).
Nach der Prozedur wird die Schleuse wieder entfernt und nach manueller Kompression ein Druckverband in der Leiste angelegt.
Teilweise kann auch ein spezielles Verschluss-System eingesetzt werden, um die Liegendauer zu vermindern (6 Stunden. Ohne Verschluss-System ist ein Druckverband für 24h notwendig. Ein stationärer Aufenthalt ist notwendig, da nach der Angiographie eine Überwachung bis zum nächsten Morgen nötig ist.
In allen Fällen erfolgt mindestens 24 Stunden vorher ein ausführliches ärztliches Aufklärungsgespräch, im Rahmen dessen die Prozedur erklärt und eventuelle Fragen geklärt werden. Im Zuge dessen werden auch potentielle Risikofaktoren erhoben und ggf. mittels spezieller Vorbereitungen minimiert.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Zu den Schwerpunkten des Arbeitsbereichs zählt insbesondere die Behandlung von Gefäßerkrankungen. Die sogenannte Schaufenstererkrankung (pAVK = periphere arterielle Verschlußerkrankung) ist eine häufige Erkrankung, wobei das Risiko, daran zu erkranken mit zunehmendem Alter steigt. Ursächlich ist meist die chronisch verschließende Arteriosklerose. Männer leiden häufiger unter dieser Erkrankung als Frauen. Hauptrisikofaktoren sind Nikotinabusus und Diabetes mellitus. Leitsymptom ist der belastungsabhängige Schmerz, der die Patienten zwingt, nach einer definierten Wegstrecke stehenzubleiben („Schaufenstererkrankung“=Claudicatio intermittens). Die Schmerzen verschwinden beim Stehenbleiben sowie in Ruhe. Dementsprechend teilt man die AVK nach Fontaine-Ratschow in 4 Stadien bzw. Rutherford in 6 Stadien ein:

 

Fontaine	Rutherford	Klinik
IIa 1mäßige Claudicatio intermittens	1 2	geringe Claudicatio intermittens
IIb 3	Schwere	Claudicatio intermittens
III	4	Ruheschmerzen
IV	5 6	Distale trophische Läsionen Über das metatarsale Niveau reichende tropische Läsionen

Eine Indikation zur Angiographie besteht ab Stadium IIb bei deutlicher Einschränkung der Gehstrecke.
Im Rahmen der Untersuchung oder in einer zweiten Sitzung besteht die Möglichkeit, therapeutische endovaskuläre Maßnahmen an den Gefäßen vorzunehmen. Dazu zählt die Ballondilatation (Aufdehnung der Gefäße, verschiedene Ballonarten, teils medikamentenbeschichtet) und das Einsetzen von Gefäßstützen (sogenannten Stents) – siehe unten.  Die Indikation für therapeutische Maßnahmen wird anhand der TASC II Leitlinien gestellt, da nicht jede Gefäßverengung bzw. -verschluß gleichermaßen für ein endovaskuläres Vorgehen geeignet ist. Hierbei unterscheidet man zwischen Veränderungen im Bauch-Becken Bereich (über dem Leistenband) sowie Veränderungen der Oberschenkelarterien (unter dem Leistenband), wobei häufig kombinierte Veränderungen vorhanden sind.

TASC-II-Klassifikation für aortoiliacale Läsionen:

Typ A Läsion:

• Unilaterale oder bilaterale Stenosen der A. iliaca communis
• Unilaterale oder bilaterale kurzstreckige singuläre Stenosen der A. iliaca externa bis max. 3 cm

Typ B Läsion:

• Kurzstreckige Stenose der infrarenalen Aorta bis max. 3cm
• Unilateraler Verschluß der A. iliaca communis
• Singuläre oder multiple Stenosen der A. iliaca externa mit einer Gesamtlänge von insgesamt 3 – 10 cm ohne Beteiligung der A. femoralis communis
• Unilateraler Verschluß der A. iliaca externa ohne Beteiligung des Abgangs der A. iliaca interna oder A. femoralis communis

Typ C Läsion:

• Bilaterale A.-iliaca-communis-Verschlüsse
• Bilaterale Stenosen der A. iliaca externa zwischen 3 – 10 cm Länge ohne Beteiligung der A. femoralis communis
• Unilaterale Stenosen der A. iliaca externa unter Einbezug der A. femoralis communis
• Unilaterale Steniosen der A. iliaca externa mit Beteiligung des Abgangs der A. iliaca interna oder der A. femoralis communis
• Massiv verkalkter unilateraler Verschluß der A. iliaca externa

Typ D Läsion:

• Infrarenale aortoiliakale Verschlüsse
• Diffuse Erkrankung der Aorta und beider Iliakalarterien

• Diffuse multiple Stenosen mit unilateraler Beteiligung der A. iliaca communis, A. iliaca externa und A. femoralis communis
• Unilaterale Verschlüsse der A. iliaca communis und A. iliaca externa
• Bilaterale Verschlüsse der A. iliaca externa
• Iliakale Stenosen bei Patienten mit infrarenalem Aortenaneurysma, die ü für eine Endograftinsertion nicht geeignet sind

TASC-II-Klassifikation für femoropopliteale Läsionen:

Typ-A-Läsion:

• Singuläre Stenose von weniger als 10 cm oder singulärer Verschluss von weniger als 5 cm Länge

Typ-B-Läsion:

• mehrere hämodynamisch relevante Läsionen (Stenosen oder Verschlüsse), jede kürzer als 5 cm
• Singuläre Stenose oder Verschluss von weniger als 5 cm Länge ohne Beteiligung des  Unterschenkelanteils der A. poplitea
• Singuläre oder multple Veränderungen bei peripheren Gefäßverschlüssen zur Verbesserung des Einstroms für einen distalen Bypass
• Massiv verkalkter Verschluss von weniger als 5 cm Länge

Typ-C-Läsion:

• mehrere Stenosen oder Verschlüsse mit insgesamt mehr als 15 cm Gefäßbefall, mit oder ohne schwere Verkalkung
• Rezidivstenosen oder Verschlüsse, die eine Behandlung nach zwei endovaskulären Interventionen benötigen

Typ-D-Läsion:

• chronischer totaler Verschluß der A. femoralis communis oder der A. femoralis superficialis über 20 cm mit Befall der Arteria poplitea
• chronischer kompletter Verschluss der A. poplitea und der proximalen Trifurkation

Bei Typ A und B-Läsionen stellt die endovaskulären Therapie primär die Methode der Wahl dar. Bei Typ C Läsionen steht die operative Therapie im Vordergrund. Bei Typ D Läsionen ist primär die operative Therapie indiziert.

PTA (Perkutane transluminale Angioplastie):
PTA nennt man die Technik der Aufweitung von Gefäßverengung (Gefäßdilatation) mittels eines Spezialkatheters, an dessen Ende ein nicht aufgefüllter Ballon fixiert ist. Nach Vorschieben des Katheters in den verengten Bereich des Gefäßes wird der Ballon mit physiologischer Kochsalzlösung aufgefüllt, wodurch sämtliches verengendes Material im Gefäß (Kalk, Softplaques) an dessen Wand gedrückt  und sein Lumen vergrößert wird. Anschließend wird der Ballon abgsaugt und aus dem Gefäß entfernt. Eine angiografische Kontrolle zeigt sofort das PTA-Ergebnis. Bei nicht befriedigendem Resultat kann eine weitere Dehnung oder aber das Einbringen eines Stents überlegt werden. In speziellen Fällen, z.b. bei In-Stent-Stenosen, wird ein mit einem Zellgift (meistens Paclitaxel) beschichteter Ballon verwendet, der im Verlauf den auftretenden Verlust des Gefäßinnendurchmessers im Vergleich zu unbeschichteten Ballons minimiert. Zusätzlich stehen verschiedene Spezialballonkatheter (z.b. Hochdruckballon, Ballonkatheter mit minimalen Profil etc.) zur Verfügung, um eine individuell angepasste Therapie zu ermöglichen.

Stent
Hierbei handelt es sich um eine Gefäßprothese, ein maschendrahtähnliches Metallgeflecht, welches mithilfe eines Katheters bis zur Gefäßverengung vorgeschoben wird.
Dort wird der Stent (mit einem Ballon)  gegen die Gefäßwand gedrückt, sodaß das Innenlumen wiederhergestellt ist und durch die Stütze des Stents längerfristig durchgängig bleibt (Ballonexbandierbare Stents).Zum Einsatz an mechanisch stark beanspruchten Stellen kommen regelmäßig auch selbstexpandierende Stents aus einer speziellen Gedächtnislegierung (NITINOL), die immer wieder in eine vorab einprogrammierte Form zurückkehren.In Spezialfällen können auch ummantelte Stents (Stentgrafts) eingesetzt werden um bessere Ergebnisse zu erzielen.

95jährige Patientin mit TASC Typ a Läsion am Übergang der rechten A. femoralis superficialis zur A. poplitea bei kurzstreckigem Verschluss. Nach Sondierung des Verschlusses Ballonangioplastie. Nach PTA gutes Ergebnis mit Wiederherstellung der Gefäßkontinuität. N.b. Kniegelenkprothese

65jähriger Patient mit hochgradiger In-Stent-Restenose der A. femoralis superficialis vor und nach erfolgreicher Behandlung mittels drug-eluting Ballon (paclitaxelbeschichtet)

Quellenangabe:

J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).
https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(06)02296-8/pdf
Eigene Bilder M.J.Deutschmann  -  „nach L. Norgren und W.R. Hyatt et al.“

Transarterielle Leberchemoembolisation

Bei der transarteriellen Leberchemoembolisation (TACE) handelt es sich um eine minimal invasive Methode zur Behandlung von Lebertumoren, in erster Linie das lebereigene hepatozelluläre Karzinom (HCC). Das Verfahren macht sich die spezielle Blutversorgung der Leber und im speziellen der Tumoren zunutze. Die gesunde Leber wird zum überwiegenden Teil durch die Pfortader mit Blut versorgt. Nur ein kleiner Teil der Blutversorgung wird duch die Leberarterie (Arteria hepatica) bereitgestellt. Anders beim HCC - hier wird der Tumor meist zum überwiegenden Teil durch die Leberarterie versorgt. Der Ansatz der Methode besteht nun darin, diesen arteriellen Blutstrom zum Tumor zu verringern, bzw. zu stoppen. Dabei wird nach einem vorher stattgefundenen ausführlichen Aufklärungsgespräch und Sichtung von diversen Laborparametern die Prozedur geplant. Im Regelfall ist ein dreitägiger stationärer Aufenthalt erforderlich. Man wird am Vortag auf die Station aufgenommen und es wird Blut abgenommen. Am Eingriffstag ist eine Nahrungskarenz bis nach der Intervention erforderlich. Die Leistenregion muss vorab rasiert werden, um keine Angriffpunkte für eine Infektion zu bieten. Im Angiographieraum wird nach steriler Abdeckung/Waschung der Leiste eine lokale Betäubung der Region durchgeführt und mit einer dünnen Nadel die Leistenschlagader punktiert. Über die Nadel wird ein dünner Draht eingeführt und über diesen wiederum ein Plastikschlauch mit Ventil (Schleuse) eingebracht. Über diesen Zugang können dann diverse Plastikschläuche (Katheter) und Führungsdrähte geschoben werden. Es wird gezielt die Leberarterie sondiert und hiernach mit einem noch feineren Katheter das tumorzuführende Gefäß. Über diesen Schlauch werden dann feinste kalibrierte Partikel (0,070 mm im Durchmesser) eingespritzt, die vorab mit einem Chemotherapeutikum beladen worden sind (Drug-Eluting Beads - TACE = DEB-TACE). Auf diese Weise wird ein doppelter Ansatzpunkt für die Therapie verwendet:
1.  Durch die Mikrokügelchen wird das tumorzuführende Gefäß verschlossen und der Tumor seiner  Hauptnahrungsquelle beraubt.
2. Das Chemotherapeutikum wird auf den Kügelchen ganz nach an bzw. in den Tumor eingebracht und kann dort seine volle Wirkung entfalten. Im Gegensatz zur konventionell über die Vene verabreichte Chemotherapie halten sich die Nebenwirkungen auf den Körperkreislauf bei der DEB-TACE in engen Grenzen.
Abschließend werden die Schleuse und der Katheter entfernt und die Punktionsstelle in der Leiste mit einem kleinen Pfropfen verschlossen.
Bei unkompliziertem Verlauf können Sie am darauffolgenden Tag unser Krankenhaus wieder verlassen.
Ca. 4-6 Wochen nach der Behandlung sollte eine Kontrolle mittels Computertomographie oder Magnetresonanztomographie erfolgen um bei eventuell noch vorhandenen Tumorresten eine Wiederholung der Behandlung zu planen.

57-jähriger Patient mit 2 HCC-Herden vor und nach Embolisation